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長庚紀念醫院的績效管理精髓值得每一位醫院管理者學習
2019.08.13來源:醫管界

  醫療行業屬于人才和技術密集型行業,醫院的核心競爭力源于核心醫療技術,而核心醫療技術源于優秀醫療人才。與一般生產型企業不同,醫院的職工學歷較高,普遍具有較高認知和判斷能力,對涉及自身利益的績效分配制度極為敏感。

  同時,由于醫療的專業性和特殊性,醫務人員在工作中享有較高的自由度和獨立性,醫院難以通過細致的規定讓醫務人員如同計件工人一樣工作。

  醫院績效分配管理的目標,不僅要激勵醫務人員自發地提高工作積極性,而且要實現醫務人員個人利益和醫院整體效益的協調統一。

  可見,績效分配是醫院為實現戰略目標進行宏觀調控的“無形的手”,是醫院管理的核心內容。

  長庚紀念醫院僅用了四十年時間,迅速占據了臺灣8%-10%的醫療市場,其成功的要素之一在于它應用了富有激勵性的醫師績效分配制度,使得年輕醫師得到幫帶而提高技能、中層醫師受到激勵而提升業績、年長醫師得到尊重而促進合作,最終促進了醫院持續而全面地發展。

  臺灣長庚醫師費制度總體框架

  長庚醫師費制度是一項系統性工程,是一系列相互關聯的作業流程。

  具體包括以下環節:

  (1)設定診療項目點數。診療項目的點數類似于收費標準。由于臺灣參保率高,醫院醫療收入主要由健康保險基金支付,支付的依據就是該院所提供的項目總點數。健康保險機構每年會公布各診療項目的點數,作為支付醫院費用的依據。醫院可以照搬使用,也可以在此基礎上進行校正。

  (2)醫師提供診療服務。醫師與醫院是合作關系,在醫院駐診,為患者提供各類診療服務。醫師的工作量等于醫師所提供的診療項目點數的總和,并作為“重新分配”環節中確定收入積分的依據。

  (3)醫院收取醫療費用。健保機構根據總預算和各家醫院提供診療服務的總點數來支付醫院的醫療費用。譬如,某年全臺灣健保預算是S萬元,全臺灣醫療機構提供診療服務的點數總和為m,若甲醫院提供診療服務的總點數為n,則甲醫院可以從健保基金獲得的醫療收入為S*n/m。

  (4)拆分醫院和醫師收入,確定醫師費提成比例。醫院根據各類診療項目的成本結構、醫師在提供診療服務時所投入資源、精力及技術的貢獻程度,并參考保險支付標準等市場行情,確定醫院與醫師劃分各類診療項目收入的比例,劃入醫師費的比例稱之為醫師費提成比例(簡稱醫師費比例)。

  (5)醫師費科內重分配。醫院不直接付費給醫師,而是以專科為單位,將專科所有醫師的醫師費總額根據收入積分、科內積分和年資積分重新調整分配。其目的是引導醫師參與醫療之外的教學、科研和管理等工作,促進群體合作。

  (6)其它補充機制。包括薪資保障、超限分配和獎勵機制等,其目的是為成長階段的醫師提供保障,引導醫療業務優秀的醫師綜合發展,在實現個人收入同時,使醫院和專科的綜合實力得到提高。

 長庚醫師費制度成功的關鍵之處

 一、公平合理地“衡量”醫師勞動價值

  績效考核是績效分配的前提,再好的薪酬制度也必須與科學、公正、公平的績效考核結合起來,因為只有進行科學公正的業績評價,才能支付給員工與其貢獻相匹配的薪酬。

  醫師績效考核的一項重要指標是醫療工作量。醫院衡量醫師醫療工作量的常用指標包括:接診的門急診人次、管床患者出院數、主刀或參與的手術量、執行檢查檢驗數等。然而,上述指標都存在一個明顯的缺陷,即只能衡量醫療工作的“數量”,而未考慮不同診療項目在工作強度、技術難度、風險程度等“質量”方面的差距。

  長庚紀念醫院按診療項目向患者提供醫療服務,也面臨著上述難題。這種簡單地以工作數量來評價醫師的績效,“對醫師投入的人力成本資源未能充分反映”的不合理現象,不利于激勵醫師從事高難度、高技術、高風險的診療服務,也有違長庚紀念醫院合理化管理的精神,這促使長庚紀念醫院管理層進行檢討,并設計一個較能正確評估醫師績效的矯正制度。

  長庚紀念醫院很快地找到了解決之道——以RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率)作為調整工具。RBRVS由哈佛大學蕭慶倫教授提出,是以資源消耗為基礎、以相對價值為尺度來支付醫師勞務費的方法。RBRVS根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的成本來測定其報酬,因而能相對客觀地體現診療項目的操作難度、耗時長短、風險高低、責任大小以及學習成本。

 二、建立合理科學的績效考核“標準”

  作為醫院主體的醫師,因為對病患采取的是“責任制”,而且其工作的產出可以客觀量化,因此,實施完全變動薪酬的醫師專業報酬制度能夠激勵醫師的工作積極性。基于此,在醫師薪酬上,長庚紀念醫院打破傳統視醫師為醫院職員的“俸給制”,首開臺灣地區先例,引入開放式醫療體系中醫師專業技術報酬制度的精神,采取美國的“醫師費”與“醫院費”分立制度,并結合臺灣地區的醫療體制的實際情況,設定完全變動薪酬的醫師費制度。其基本思想是醫師與醫院為合伙關系,醫療收入以拆賬方式分給醫師與醫院。醫師費為醫師勞務所得,不負擔經營風險;醫院費為醫院經營成本回收及風險負擔或回饋。

  如以對心電圖檢查室績效考核為例:為了建立績效制度,首先要評估用人是否合理。長庚紀念醫院專業管理者通過實地訪查,應用工業工程等理論,仔細測量并統計每一位患者每做一次心臟檢查所需的時間;根據市場需求和每一位技術人員在額定時間段內檢查的平均人數和品質核定需要的技術人員數量和工作量。如果超過額定工作量,那么醫院就核撥適當的績效獎金。如果績效獎金超過一定比例,醫院就將考慮增加技術人員的數量,或是重新核定工作量,并在新的基準上重新運行。

 三、重視科內合作,促進整體發展

  前文述及,傳統的科室二次分配容易導致績效分配不公,內部人員不滿意,影響了科室的內部合作。長庚醫師費制度通過科內重分配制度,極為巧妙地避免了上述問題。

  長庚紀念醫院醫師費重分配的理念有三:一是兼顧服務、教學與研究;二是發揚群體合作的團隊精神;三是尊師與敬重前輩的倫理價值。基于上述理念,考核主治醫師的“年資”“服務收入”與“教學、研究與行政”三項因素,使科內醫師在這三方面的表現以“相對積分”的方式來加以表示,建立以科為單位的重分配制度,引導醫師以專科為經營團隊,強化團隊精神,促進專業研究,提升醫師對醫院的忠誠度。

  需要注意的是,長庚紀念醫院這種重分配機制并不等同于公立醫院普遍運用的獎金二次分配。醫師費的重分配是按照已經確定的積分規則自動計算每位醫師的積分數,按其在總積分中的比例直接分配到醫師本人,屬于一次分配;而公立醫院普遍運用的獎金二次分配通常是醫院按照獎金分配原則把獎金分配至科室,然后科室根據自己的情況進行再次分配,屬于二次分配。

 四、強化績效對于員工的“切身感”

  所謂“切身感”,是指一個人對利益攸關之事所做出的有意識反應。長庚紀念醫院管理的一個重要思想是緊緊抓住員工的“切身感”。在設計合理的績效獎勵制度下,員工就會像為自己工作一樣,努力為醫院工作。王永慶認為,“切身感”不是一般的激勵,而是一種更高層次上的“心靈溝通”,如果績效獎勵越合理,員工的“有意識反應”也就越強烈。

  在每個改善案例中,長庚紀念醫院都會認真估算出醫院和員工雙方的貢獻度,并承諾按貢獻度大小分享、改善效益,使醫院和廣大員工的利益在最大限度內保持一致。長庚紀念醫院通過績效設計和充分宣傳,讓全體員工充分了解自己的個人行為將如何影響績效項目,醫院又將如何衡量這些績效項目,更重要的是,這些績效項目又將如何轉化成個人效益。

  五、長庚紀念醫院績效分配制度成功化解了三個矛盾

  臺灣長庚醫師費制度成功的精髓在于它有效化解了三個“矛盾”:①基于RBRVS的原理,根據醫師投入水平確定各醫療項目的醫師分配比例,化解了醫師與醫院之間的矛盾;②基于按勞分配、多勞多得的思想,以收入積分作為科室內部分配的基礎,化解了醫師與科室之間的矛盾;③基于統籌兼顧的思想,引入年資積分和科內積分作為科室分配的補充,解決了不同年資的醫師之間矛盾和醫療與教學、科研、管理之間的矛盾。此外,長庚醫師費制度還設有不參與重分配(No Pooling)和非限額診療收入(No Ceiling)機制,有利于激勵特別人才和特殊貢獻,實現了管理科學和藝術的融合。

  當然,長庚醫師費制度的推行條件至少包括:①實行醫院與醫師收入拆分;②合理劃分各項醫療服務項目的醫師收入比例;③準確和高效地記錄醫師的醫教研等工作業績;④合理確定科內重分配的分值比重等。醫院管理者在實際應用中,應實事求是,有所揚棄,為我所用。

  選擇什么樣的績效薪酬分配模式,

  需要綜合考慮

  醫院的發展階段、醫院文化、戰略目標和實際盈余情況基于戰略視角,績效薪酬分配不僅是一種成本,更是一種投資。醫院績效分配有助于促進醫院戰略的執行、監控和業績評估,有助于醫院持續改進業績并始終保持競爭優勢。優質醫師資源永遠是醫院核心競爭力的體現,高效的醫師績效分配體系可以幫助醫院吸引優質醫師,激勵醫師行為,持續改善績效,助力醫院走向卓越。

  績效薪酬分配的本質是合理劃分雇主與雇傭人員之間經濟利益,實現兩者的可持續發展。選擇什么樣的績效薪酬分配模式,需要綜合考慮醫院的發展階段、醫院文化、戰略目標和實際盈余情況。比如,發展初期的醫院,為了吸引人才,通常會加大人力資本的投入,選擇激勵性的分配模式,并不追求收支平衡;而處于穩定期的醫院,則更加注重財務平衡。又比如,一個定位是醫教研為一體的頂級醫院在績效分配時就更關注醫生在教學和研究方面的貢獻。

  分析國內醫院績效分配面臨的瓶頸,有助于我們發現問題并進而解決問題。另外,長庚紀念醫院的醫師費制度取得成功的原因是多方面的,其中有若干關鍵的節點是值得我們借鑒和學習的。

  我國公立醫院績效分配的特殊性與復雜性

  在我國,公立醫院在醫療市場中占據了主體地位,具有事業單位性質,使得公立醫院的績效薪酬分配具有特殊性和復雜性。一方面,醫院作為獨立的經濟法人,在提供醫療服務時耗費了相應的人、才、物力等成本,必須通過合理的經營實現收支平衡,方能持續發展;另一方面,公立醫院作為政府部門的延伸,履行醫療事業公益性的任務,在收費價格、人事編制、科室規劃等方面都要接受政府的種種規制,壓縮了公立醫院自主經營空間,并給醫院的績效分配帶來難題。

  具體而言,一是我國公立醫院執行的醫療項目價格標準不合理,尤其是診察、治療、護理、手術等體現醫務人員技術和勞務價值的醫療項目定價偏低甚至收不抵支,使得醫院難以有盈余分配給醫務人員;同時,由于不同專科的醫療項目盈余水平差異較大,造成不同專科之間可分配盈余差距懸殊,進而引起科室間績效薪酬的差異,比如急診、兒科、重癥醫學科等科室的盈余有限,人才流失嚴重。

  二是由于公立醫院人員編制的差異,編制內人員享受一定的財政工資補助,造成了編制內外的醫療人員待遇差異,編制內人員作為既得利益者并不樂意接受同工同酬,給醫院的績效薪酬分配增加了難度。同時,由于歷史原因,公立醫院用于支付給離退休、在編人員以及聘用制人員的支出條目眾多,并且要緊隨相關政策進行調整,造成條塊分割,不僅增加了人力成本,而且破壞了績效薪酬結構,不利于發揮激勵作用。

  實際上,公立醫院正面臨嚴峻的經營挑戰。從廣東省城市公立醫院2012-2014年的總體數據看,公立醫院的醫療業務是虧損的,其結余率為-11.55%,公立醫院需要靠藥品加成和財政補助來勉強維持收支平衡(總收入結余率為2.27%)。現在人力成本已經成為醫院的首要成本,占到總成本的34.84%。為此,在當前條件下,醫院有必要控制成本過快增長,包括規范臨床路徑、推進按病種付費、縮減非醫療業務人員、改進試劑耗材等重點物資管理等,發展優勢學科,提高運行效率,為醫院績效薪酬分配創造有利條件。

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